W celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego prosimy o wypełnienie znajdującego się poniżej odpowiedniego formularza oraz odesłanie mailem na adres phv@sequoia.pl lub faxem +48 22 841 16 71, a oryginału na adres:

Sequoia Pharmaceuticals Sp. z o.o.

ul. Ostródzka 74N

03-289 Warszawa

tel. +48 604 44 66 58

(czynny całą dobę)

UWAGA! Prosimy podać jak najwięcej informacji wskazanych w formularzu. Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać co najmniej:

• Dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć)
• Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon)
• Nazwę produktu leczniczego podejrzanego o spowodowanie działania niepożądanego (numer serii jeśli znany)
• Opis działania niepożądanego.

PDF– Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

(wielkość pliku 156 KB)

PDF– Formularz zgłoszenia niepożądanego działania leku

(wielkość pliku 136 KB)